原創(chuàng ) 小毛球 醫藥地理 2021-11-29 19:45
11月26日，國家醫保局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計劃的通知》（醫保發(fā)〔2021〕48號)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“48號文”）。明確了從2022年到2024年，要全面完成DRG/DIP付費方式改革任務(wù)。
這意味著(zhù)未來(lái)三年，DRG/DIP將從試點(diǎn)變?yōu)橹髁?，各級醫療機構的診療、用藥、醫保報銷(xiāo)乃至醫院運行管理方式都將發(fā)生重大改變。
1集采+DRG/DIP，重新定義市場(chǎng)準入
DRG(DiagnosisRelatedGroups)是根據病人年齡、性別、住院天數、手術(shù)、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉歸等因素，將病人分入診斷相關(guān)組，其中資源耗用相近的在同一“分組”，同一分組實(shí)行統一支付。
DIP（BigData Diagnosis-InterventionPacket，DIP）則是以歷史數據為基礎，依據現實(shí)匹配關(guān)系對每個(gè)病例的“疾病診斷+治療方式”進(jìn)行窮舉與聚類(lèi)，將穩定的住院病種進(jìn)行組合，根據各病種費用均值、技術(shù)難度等與某基準病種比例關(guān)系確定相應病種點(diǎn)數，并結合點(diǎn)數單價(jià)及各醫療機構開(kāi)展的總點(diǎn)數計算支付。
通過(guò)預付費、醫院結余留用、合理超支分擔，DRG/DIP支付方式改革從源頭上改變了醫療機構成本控制邏輯，極大地壓縮了過(guò)度診療的空間。這樣的付費方式施行后，醫?；鸩怀?，對醫療機構和醫?；颊吖芾砀珳?；醫院在診療行為上更規范，醫療支出得到合理補償，醫療技術(shù)得到充分發(fā)展；患者在享受高質(zhì)量醫療服務(wù)的同時(shí)，減輕了疾病帶來(lái)的經(jīng)濟負擔。
“48號文“提到，”要建立與國家醫保談判藥品‘雙通道’管理、藥品醫用耗材集中帶量采購等政策措施的協(xié)同推進(jìn)機制，形成正向疊加效應?！凹?，是通過(guò)量?jì)r(jià)掛鉤、以?xún)r(jià)換量的方式定下藥品的準入資格和支付標準；DRG/DIP，是通過(guò)調控和優(yōu)化診療、用藥結構，影響藥品的全流程準入、價(jià)格、使用、支付。未來(lái)醫?？刭M，臨床上“可用可不用“的藥品，一定會(huì )被踢出醫院?？梢哉f(shuō)，國家通過(guò)集采和DRG/DIP的方式，重新定義了醫?；鸬娜肟诤统隹?。
2覆蓋90%以上病種，創(chuàng )新藥是否會(huì )被沖擊？
“48號文“指出，“到2024年底，全國所有統籌地區全部開(kāi)展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動(dòng)試點(diǎn)地區不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫療機構，基本實(shí)現病種、醫?；鹑采w?！?/span>
未來(lái)三年，DRG/DIP將覆蓋所有地區、住院病房、90%以上病種......對于藥企而言，DRG/DIP付費模式下的競爭格局變得很是微妙，原先是同類(lèi)產(chǎn)品之間的競爭，現在變成了與整個(gè)診療環(huán)節間的資源“搶奪戰“。DRG/DIP的宏觀(guān)邏輯是考慮衛生經(jīng)濟學(xué)最優(yōu)性?xún)r(jià)比，在中位數偏低的費用，以經(jīng)濟杠桿驅動(dòng)規范臨床診療的行為，用最合理的成本讓更多的人能夠看得起病。在這樣的大背景下，醫院必須主動(dòng)在采購藥品和耗材時(shí)降低成本，而在診療過(guò)程中，也要求醫生合理用藥，不過(guò)多檢查和治療，因為不必要的藥品和治療所造成的成本將不再由患者買(mǎi)單，而是由醫療機構自行承擔。
醫院的一舉一動(dòng)，都會(huì )對藥企的研發(fā)和營(yíng)銷(xiāo)產(chǎn)生極大影響——原有的模式和醫院的訴求南轅北轍。隨著(zhù)醫院對藥品質(zhì)量訴求的逐漸提高，“非治療性藥品”需求量將降低，“治療性藥品”需求會(huì )上漲，組合用藥、創(chuàng )新藥、高質(zhì)量仿制藥，以及經(jīng)過(guò)臨床驗證療效可靠的中成藥都將在醫院贏(yíng)得發(fā)展空間。在同等效用下，價(jià)格低廉的產(chǎn)品會(huì )更加受醫院歡迎。進(jìn)口藥、低質(zhì)的仿制藥都將面臨市場(chǎng)挑戰，高質(zhì)量的國產(chǎn)創(chuàng )新藥和仿制藥會(huì )成為醫院用藥的主力軍；創(chuàng )新療法和細胞療法則沒(méi)有多大影響，只因這兩者從前也很少被納入醫保范圍。
除了通過(guò)加速進(jìn)入臨床治療指南，以及加速一致性評價(jià)外，新藥研發(fā)要將重心向”治療性藥品“轉移、更多地去關(guān)注成本和療效領(lǐng)域的數據、以及關(guān)注從單個(gè)產(chǎn)品銷(xiāo)售向一組產(chǎn)品組合銷(xiāo)售的轉變。此外，對于需要復診和續方的患者，由于他們需要尋求繼續干預的渠道，藥企可提前通過(guò)第三方醫藥零售渠道的布局來(lái)贏(yíng)得更多院外治療的市場(chǎng)滲透。
所以，即便是90%的沖擊，依舊有著(zhù)90%的挑戰和機遇。
3復雜技術(shù)，完成未來(lái)合理用藥“頂層布局”
早在2016年10月，國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規劃綱要》就明確提出在醫保支付方面“積極推進(jìn)按病種付費、按人頭付費，積極探索按疾病診斷相關(guān)分組付費(DRGs)、按服務(wù)績(jì)效付費，形成總額預算管理下的復合式付費方式?！盌RG/DIP是整個(gè)“十四五”全民醫療保障規劃里的核心內容，也是一種最復雜的技術(shù)體系。
“48號文“要求統籌地區啟動(dòng)DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實(shí)現符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫療機構全面覆蓋，每年進(jìn)度應分別不低于40%、30%、30%，2024年啟動(dòng)地區須于兩年內完成?！罢腔贒RG/DIP高含金量的復雜技術(shù)，醫保機構和醫療機構兩方，在管理機制方法上，還需探索才能掌握精髓。這其中就包括對醫院病案質(zhì)量和信息化管理帶來(lái)的建設挑戰，要突破現有的病案管理系統，支撐病種組數、病種編碼、病歷醫囑術(shù)語(yǔ)、出院診斷碼、操作碼、病案首要頁(yè)、費用成本信息等大數據技術(shù)。其次，對于醫院成本核算和管控能力的提高也有要求，倘若醫院成本核算不健全、費用和成本信息不完全、不準確，就會(huì )增加醫院運營(yíng)成本的風(fēng)險。
一旦這樣的復雜技術(shù)鋪設完成，就等于完成了未來(lái)合理用藥的頂層設計。藥品臨床綜合評價(jià)是以人民健康為中心，以藥品臨床價(jià)值為導向，利用真實(shí)世界數據和藥品供應保障各環(huán)節信息開(kāi)展的藥品實(shí)際應用綜合分析。它探索的是建立并逐步完善基于政策協(xié)同、信息共享，滿(mǎn)足多主體參與、多維度分析需求的國家藥品臨床綜合評價(jià)機制，為完善國家藥物政策、保障臨床基本用藥供應與合理使用提供循證證據和專(zhuān)業(yè)性衛生技術(shù)評估支撐。也就是說(shuō)，今后的藥品臨床綜合評價(jià)會(huì )成為其進(jìn)入DRG/DIP體系的關(guān)鍵，為每一個(gè)藥品打造完整證據鏈將成為制藥企業(yè)的重要使命。
總結
1978~2006年，我國衛生總費用在28年時(shí)間里增長(cháng)到1萬(wàn)億元；然而，增長(cháng)第二個(gè)一萬(wàn)億僅用了4年時(shí)間，增長(cháng)第三個(gè)一萬(wàn)億卻不到3年。醫保支付制度可以發(fā)揮經(jīng)濟杠桿作用，促進(jìn)醫療資源向農村和基層流動(dòng)，促進(jìn)分級診療的實(shí)現，提高醫療資源利用效率。在全民醫?；緦?shí)現的當下，醫保支付方式的改革對實(shí)現從“病有所醫”邁向“病有良醫”具有推進(jìn)作用。
DRG/DIP疊加集采后并行，從短時(shí)間來(lái)看，這會(huì )給醫藥行業(yè)的發(fā)展帶來(lái)一定阻礙，進(jìn)口藥、創(chuàng )新藥、仿制藥、輔助用藥都將面臨不同程度的沖擊。但從長(cháng)遠計議，挑戰與機遇并存，國產(chǎn)替代進(jìn)口，“良幣“驅逐”劣幣“，這不也正是我國制藥行業(yè)良性發(fā)展的最好時(shí)代么？！
